O papel do hospital na Rede de Atenção à Saúde

A busca imediata por atendimento gera crise no setor hospitalar e nos remete à reflexão sobre que tipo de serviços estamos ofertando a uma população cada vez mais dependente dos hospitais

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Ao imaginarmo-nos em situação de dor, sofrimento ou desconforto, nos questionamos, quase simultaneamente, aonde buscar alento. É inerente ao ser humano. Sofrer, padecer de algum mal ou simplesmente suspeitar que se está doente acende no nosso cérebro um sinal de alerta e nos remete quase involuntariamente à figura do hospital como um local adequado para resolver os nossos problemas.

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No entanto nem sempre é no hospital que conseguimos o atendimento adequado. A consequência dessa realidade transfigura-se na imagem de hospitais superlotados, pacientes em corredores, falta de leitos e caos generalizado naquele serviço que, para a maior parte da população, deveria ser o principal provedor de assistência. Realidade que reforça ainda mais o imaginário popular de que faltam hospitais no país capazes de atender as demandas da população.

Assim pensa a secretária Alexandra Cabral Bonilha, 32 anos. Mãe de duas crianças, ela afirma sempre recorrer diretamente ao hospital mais próximo, quando em qualquer situação de doença. Com diversas experiências negativas, a secretária acredita que esses estabelecimentos não têm cumprido o seu papel. “O hospital deveria ser o principal lugar para nos atender, mas não têm recursos para isso. Ainda faltam muitas coisas. Faltam médicos e profissionais realmente preocupados em descobrir o que você tem. Muitas vezes eles não pedem nem um exame para descobrir o motivo da nossa dor”, diz, desacreditada.

Alexandra não é a única a pensar assim. Junto a ela, estão milhares de pessoas no país afora, ora influenciadas por um sistema cujo modelo é hospitalocêntrico, ora reféns da falta de conhecimento do funcionamento do Sistema Único de Saúde (SUS).

Prova dessa falta de informação é constatada no depoimento da secretária: “Para piorar ainda mais a situação, eles agora colocaram aquelas pulseiras em que a cor indica a gravidade do caso. Não entendo esses critérios. Vi pessoas com problemas menores que o meu e que passaram na minha frente. Meu filho ficou com a pulseira verde e demorou muito a ser atendido e teve de ficar internado. Realmente, é impossível entender essa lógica”, disse referindo-se ao Protocolo de Manchester, implantado nos hospitais como forma de ordenar e humanizar o atendimento aos pacientes.

Na verdade, faltam hospitais no país? E qual é o papel deles nas Redes de Atenção à Saúde?

“Eu não diria que precisamos tanto de mais hospitais, salvo naquelas regiões com iniquidades desses estabelecimentos. Quando olhamos o mapa do Brasil, vemos que a distribuição dos equipamentos de saúde, especialmente de média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar, tem um padrão de maior densidade no Sul, Sudeste e litoral no país, enquanto nas demais regiões a oferta é menor. Esse padrão de distribuição se repete nos estudos de oferta de profissionais médicos. Precisamos, sim, de melhor distribuição da oferta de hospitais no país. No entanto, um desenho de necessidade de leitos, fundamentado no perfil epidemiológico regional, que tenha clareza da missão de cada estabelecimentos hospitalar nas RAS, e que promova a resolutividade dos leitos deve preceder às decisões de construção de hospitais. Quanto menor o porte do hospital, menores são as suas taxas de ocupação, chegando ao patamar de 22% nos hospitais com menos de 50 leitos, com baixa resolutividade, com má relação baixo custo-efetividade, e via de regra, sem se caracterizar como um ponto de atenção em rede, ou seja, sem um claro papel de sua missão na RAS”, responde a Diretora do Departamento de Atenção Hospitalar e de Urgência do Ministério da Saúde (DAHU/SAS/MS), Maria do Carmo.

Em longa conversa com a equipe da revista Consensus, a diretora do DAHU respondeu a questões importantes em relação ao modelo da atenção hospitalar do país, à visão da sociedade que enxerga o hospital como a solução para os seus problemas, à Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) e aos Hospitais de Pequeno Porte (HPP).

A questão da atenção hospitalar, muito mais que a atenção ambulatorial e a atenção primária, sempre teve, no entendimento de Maria do Carmo, papel central no sistema de saúde. “Na concepção e na construção do SUS, nós discutimos essa centralidade da atenção hospitalar, porque a saúde começa com uma boa atenção básica (promoção, prevenção, vigilância etc.), e uma boa atenção ambulatorial especializada, a fim de evitar que o cidadão chegue ao hospital para ser tratado em regime de internação”, explicou.

Segundo ela, o Brasil tem investido cada vez mais em ações de promoção, prevenção e vigilância e de assistência ambulatorial para depender cada vez menos dos hospitais. “Para nós, esse é o princípio do papel do hospital. Ele deve ser ‘o fim da linha’ para agravos que possam ter atenção fora do ambiente hospitalar”.

No entanto, ressaltou que o hospital sempre terá papel fundamental pois, por mais que se construa um sistema forte de atenção domiciliar e ambulatorial, sempre existirão as condições que exigem atenção hospitalar. “O papel do hospital na Rede de Atenção à Saúde é ser um ponto de atenção”, defende.
Maria do Carmo explicou que, na discussão e pactuação da PNHOSP, o Ministério da Saúde buscou enfatizar o papel do hospital em uma rede que tem como eixos o modelo assistencial; a gestão hospitalar; a formação de recursos humanos e a gestão da força de trabalho; o financiamento; a responsabilidade de cada ente gestor na política; e a contratualização.
Para o presidente do CONASS, Wilson Duarte Alecrim, o perfil e o papel do hospital na rede têm de ser decidido na Região de Saúde de acordo com as suas peculiaridades.

Assim como a diretora do DAHU, ele ratificou a importância da PNHOSP, mas fez uma ressalva: “O CONASS participa ativamente dessa discussão e propõe que não haja um modelo pronto e acabado do ponto de vista de uma definição nacional porque as realidades são diversas. A PNHOSP é importante porque, com seus eixos, dá direcionalidade ao processo; por outro lado, os eixos relativos ao financiamento, à formação e ao desenvolvimento de recursos humanos e gestão da força de trabalho e à incorporação da tecnologia deixaram a desejar por terem sido caracterizados de forma muito genérica”, disse.

Questionado sobre como o modelo hospitalocêntrico do SUS contribui para reforçar os problemas do setor hospitalar, Alecrim enfatizou que o modelo centrado no hospital que existe hoje, predominantemente inserido no imaginário popular, vem historicamente associado à forma como o Brasil, ao longo dos anos, tratou a busca da solução para os problemas de saúde, basicamente da doença.

O presidente do CONASS explicou que antes todo o processo começava, passava e terminava em um hospital. Segundo ele, por volta da metade da década de 1940 e basicamente durante a década de 1950, o Brasil adotou modelo importado dos Estados Unidos da América implantado na Fundação de Serviço Especial de Saúde Pública (Sesp) e que criou as primeiras unidades de saúde destinadas a cuidar da saúde da pessoa e não da doença. “O SUS, longe de ter reforçado essa prática, criou o programa que nós consideramos o de maior inclusão social, que é a Estratégia de Saúde da Família, que utiliza unidades de saúde que, em vez de cuidar das doenças, cuidam de evitar que as pessoas adoeçam”, esclareceu.

Alecrim disse ainda que o sistema hospitalar brasileiro está na busca de um papel e ainda não há diagnóstico com consenso social. “Vivemos uma série de problemas cuja base está na questão do financiamento insuficiente, no desenho do seu papel inadequado e na ausência de políticas para prever a atuação desse sistema”, reforçou.

O problema não pode ser direcionado apenas à questão da quantidade suficiente ou não de hospitais no país, conforme esclarece a assessora técnica do CONASS, Lídia Tonon. “Discutir a questão hospitalar significa discutir, entre outras coisas, os problemas da área da atenção especializada e também da crise da cadeia produtiva. Não se trata apenas do leito em si. É preciso ter gente e apoio diagnóstico adequado e isso significa política de investimento até mesmo na indústria. Essa cadeia produtiva está em crise e precisa ser readequada”, explicou.

O presidente do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems), Antonio Carlos Figueiredo Nardi, por sua vez, afirma que o hospital precisa ter papel capilarizado na Rede de Atenção à Saúde, com inserção matricial nos diferentes componentes do sistema. “O hospital, além de referência para os casos de maior complexidade e consequente garantia da continuidade do cuidado, precisa desenvolver o papel de indução de mecanismos de capacitação e o aumento da resolubilidade da atenção básica e especializada ambulatorial”, afirma.
Em relação ao modelo hospitalocêntrico, Nardi defende que há de se reconhecer que a população busca, principalmente, resolubilidade e continuidade do cuidado ao procurar o serviço hospitalar em detrimento do acesso pela Atenção Primária à Saúde. Assim como Maria do Carmo, Nardi defende que a solução passa pelo fortalecimento da APS, em modelo estruturante e resolutivo, com garantia de acesso e continuidade do cuidado de forma qualificada e regulada. “Essas são as melhores alternativas para promovermos a mudança do modelo excessivamente hierarquizado para uma rede de cuidado horizontalizada e cidadã”, conclui.

Especialista em Saúde Pública, em Gestão Hospitalar e em Planejamento em Saúde, o médico consultor do Ministério da Saúde para o programa SOS Emergências, Gilberto Luiz Scarazatti, acredita que todos os atores – profissionais, governos e usuários – estão articulados nas instâncias gestoras do SUS por meio dos conselhos e, nesse sentido, podem exercer papel diferenciado nos rumos do modelo de assistência. No entanto, ele alerta para a complexidade da questão uma vez que, segundo Scarazatti, nem os interesses, nem as teses convergem, existindo correntes de pensamento diferentes sobre os caminhos do SUS. “Existem aos montes teses distintas sobre o modelo ideal, sobre os condicionantes das falhas do sistema e, sobretudo, sobre o que fazer. Isso é reflexo do pouco tempo de amadurecimento das instituições democráticas brasileiras”.

O especialista entende que esses profissionais, na medida em que possam se formar dentro dos conceitos da Atenção Primária à Saúde (APS), podem modificar seus significados sobre as práticas e, assim, ter um olhar diferenciado sobre as relevâncias entre saúde e doença. “O exemplo do ensino em medicina e das residências médicas contidas nas novas diretrizes é um bom caminho”, acrescentou.

Os Hospitais de Pequeno Porte (HPP) são sustentáveis?
 
Os HPP representam hoje mais de 50% das instituições hospitalares do país e estão distribuídos de forma bastante capilarizada em termos geográficos, atuando de maneiras distintas e de acordo com sua localização.
Wilson Alecrim reitera que o cenário atual incita à reflexão a respeito do novo papel desses hospitais e que eles não devem atuar de forma concorrente com a APS e com os grandes hospitais. “Este papel depende da região onde ele se situa, das necessidades e do perfil epidemiológico da população local. São as características da região que devem determinar isso”, afirma.

O presidente do CONASS, ao falar da importância dos Hospitais de Pequeno Porte, cita o exemplo do Amazonas onde, segundo ele, todas as redes prioritárias passam pelos HPP. “Esses hospitais têm papel na Rede Cegonha, na Rede de Urgência e Emergência, na Rede Psicossocial etc. Não há como fugir disso. O estado apoia todos os Hospitais de Pequeno Porte do interior — não temos nenhum deles fechado, mesmo considerando que o estado gaste um valor significativo para isso”, esclareceu.
Nesse contexto, Alecrim ressalta a necessidade de mudança imediata no financiamento dos HPP. “Na proposta que o CONASS apresentou ao Ministério da Saúde, propusemos o valor mensal por leito de R$ 8 mil reais, com percentuais que podem ser maiores de acordo com o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) do município em que ele está situado, pois quem tem IDH menor tem maior dificuldade em alocar equipamentos e em fazê-los funcionar, o que também ocorre na alocação e na manutenção de médicos da APS.”
A decisão de utilizar o IDH como parâmetro explica-se, segundo Alecrim, pelo fato de que ele detecta os locais onde há maior dificuldade de alocação de pessoal e por outro lado, aponta onde há maior vulnerabilidade da população. “O CONASS buscou construir uma proposta que dialogue com a realidade continental do país, tendo o IDH como balizador, considerando que o índice é inquestionável no sentido de apontar escassez social. Esse parâmetro certamente tem muitas críticas, mas nossas proposições partem do pressuposto de que há um valor mínimo objetivo e real para todos, mas há também que se garantir que aquelas localidades com mais dificuldades recebam um incremento”.

Sobre o valor proposto, o presidente afirma que é o mínimo estimado a partir da composição dos custos internos de uma unidade com 20 leitos, com a presença 24 horas de um profissional médico e explica que  a proposta prevê ao Ministério da Saúde o financiamento de 50% do valor definido por leito.

Tonon aponta outra preocupação do Conselho em relação à questão do financiamento. “Essa discussão não pode se restringir ao problema imediato que é o financiamento insuficiente por parte da União em relação a este segmento e ignorar as tendências que ocorrem no mundo na questão hospitalar. Há uma transformação em curso. Em algumas regiões, esses hospitais têm perfil de atenção geral, em outras tendem a especializar-se — ou em especialidades ou em apoiarem grandes hospitais ou a APS”, explica.

Dessa maneira, segundo ela, só farão jus ao financiamento por orçamentação global para atividades de internação, os Hospitais de Pequeno Porte que estiverem com o seu papel assistencial definido de acordo com o desenho regional da Rede de Atenção à Saúde em cada estado, bem como as demais atribuições específicas, sob coordenação estadual, pactuada na Comissão Intergestora Bipartite (CIB) ou Comissão Intergestores Regional (CIR). ”Os HPP serão financiados de forma tripartite, na sua atividade de internação, preferencialmente por orçamentação global, podendo, a critério do gestor contratante e do estabelecimento contratado, optar pelos mecanismos de financiamento estabelecidos na Portaria GM/MS n. 3.410/14 que trata da contratualização no SUS.

A assessora técnica esclarece que a proposta do CONASS em relação às diretrizes para a reorganização dos HPP consideram alguns aspectos fundamentais: o HPP é o estabelecimento hospitalar com quantitativo de 20 até 49 leitos; esse estabelecimento caracteriza-se como um ponto ou conjunto de pontos de atenção, cuja missão e perfil assistencial deverá ser estabelecido em consonância com o desenho regional da Rede de Atenção à Saúde (RAS) em cada estado, sob coordenação estadual, pactuada na CIB ou CIR; e a definição do perfil e modelo assistencial deve, entre outros pontos, responder as necessidades das realidades locais, de acordo com a pactuação na CIB ou CIR em cada estado.

“Na nossa proposta, a definição do perfil e do modelo assistencial deve, entre outros quesitos, responder às necessidades das realidades locais de acordo com a pactuação em cada estado e deve estar em consonância com as diretrizes e eixos estruturantes da PNHOSP”, afirma Tonon.
Ela acrescenta que esses estabelecimentos devem atuar de forma articulada à APS, estabelecer os mecanismos de referência e contra referência pactuados entre os demais pontos de atenção, bem como cumprir os requisitos técnicos e normativos específicos das Redes Temáticas Prioritárias e/ou programas específicos do SUS, no que couber, quando a sua destinação assistencial importar em participação em alguma Rede Temática e/ou programa específico.

Para o superintendente do Hospital Sírio-Libanês, Gonzalo Vecina Neto, o pequeno hospital que faz internações desnecessárias é mais perigoso que um pequeno hospital que está fechado. A afirmação polêmica aconteceu na reunião do CONASS para discutir a PNHOSP, com ênfase nos Hospitais de Pequeno Porte, realizada em dezembro do ano passado.

Vecina também acredita que os pequenos hospitais só terão nexo se consideradas as especificidades de cada região. “Não há uma regra geral para o Brasil e temo as portarias do Ministério da Saúde que, em geral, tratam tudo como tábula rasa. O Ministério precisa entender que cada região tem suas peculiaridades”, argumenta.
Além disso, Vecina afirma que é preciso repensar a realidade dos leitos pois, segundo ele, um hospital de 50 leitos precisa atender a várias cidades de 20 mil habitantes e, por isso, é preciso pensar na microrregionalização e na regulação.
A diretora do DAHU, Maria do Carmo, explica que a história da constituição do conjunto de hospitais no Brasil passou, desde a necessidade de criação de múltiplas e pequenas estruturas para essa modalidade de atenção como as pequenas Santas Casas e Unidades Mistas da antiga Fundação Sesp, até a construção de grandes complexos hospitalares, seja guiados pela necessidade do ensino, seja no caso dos sanatórios e grandes hospitais públicos da primeira metade do século XX ou ainda, guiados pelo período de lucratividade da compra de serviços do setor privado pelo sistema previdenciário.

Tratam-se de lógicas diversas que resultaram na mapa dos estabelecimentos hospitalares no Brasil, segundo Maria do Carmo. “Porém, conforme indicam muitos estudos internacionais, para serem sustentáveis os hospitais devem ter entre 100 e 200 leitos. Então, via de regra, os HPP não possuem estrutura, equipe nem financiamento adequados para se encaixarem no quesito sustentabilidade”.
No entanto, ela esclarece que o Ministério da Saúde entende a dependência que algumas regiões do país têm desses estabelecimentos e que, por isso, deve haver um projeto que considere qualidade, segurança assistencial, definição de quem entra, como entra e para onde vai o paciente que ali estiver para ser cuidado, com financiamento adequado, mesmo que seja em caráter progressivo.
Ela ressaltou que é preciso estabelecer um papel para esses hospitais na rede, no qual ele possa, por exemplo, realizar um parto normal, atender pequenas urgências, estabilizar o paciente e encaminhar para o ponto de atenção mais resolutivo etc. Assim, ela explica que as gestões locais e regionais têm papel indelegável de definir o papel desse HPP na RAS, gerir a regulação do acesso e a articulação desse hospital com os demais pontos de atenção, podendo inclusive, trabalhar com o compartilhamento ordenado e coordenado de equipes entre o hospital e outros pontos de atenção.
O importante, continua, é “que ele comprove qual o seu papel na rede e se ele é viável do ponto de vista de qualidade e financiamento. Caso ele não corresponda a essas exigências, pode ser transformado em um Centro de Atenção Psicossocial, em uma unidade de atenção especializada ambulatorial, uma Unidade Básica de Saúde, etc”, esclareceu.

Para Scarazatti, falar em viabilidade nas atuais regras do jogo do financiamento é difícil uma vez que na lógica do pagamento por habilitações e capacidade de resolução as escalas de produção pesam no custo proporcional dos serviços e inviabilizam os menores com menos recursos tecnológicos.
O médico assegura que a viabilidade de um hospital existe sempre e em quaisquer situações para os recursos disponíveis nos dias de hoje. “Se agregarmos as soluções a distância por meio eletrônico, como a telemedicina, por exemplo, podemos resolver muitas coisas em um pequeno e distante hospital. Juntando a este pequeno hospital as regras de produção, tabela remuneratória de procedimentos, recursos orçamentários do município que o abriga nas atuais regras de tributos fiscais (arrecadação e distribuição), fica impossível para a grande maioria.”

Scarazatti cita o estado do Mato Grosso do Sul, que criou critérios de financiamento que consideraram o papel do hospital no sistema e seus custos proporcionais. “Nesse caso, o financiamento é uma conta de custos do projeto a ser preenchida pelos três Entes Públicos de forma proporcional”, exemplificou. Ele explicou ainda que a proposta tinha claros objetivos de induzir os hospitais e não só os de pequeno porte para seu novo papel e função no SUS e induzir com novas regras de financiamento e outros papéis. “O Governo Federal ainda mantém a política de Tabela de Procedimentos e remuneração proporcional e, mesmo tendo avançado nos modelos de contratos e referenciais da política com as redes, as Redes de Atenção à Saúde, as Redes de Atenção às Urgências e Emergências e outras semelhantes, acaba por orientar os hospitais a comportarem-se para receberem mais recursos, o que é bem diferente de incluí-los no SUS com papéis nos sistemas locais. Existe muita esperança e crença no SUS e o balanço é de crescimento”, concluiu.

Lídia Tonon também reforça a importância de se repensar a forma de pagamento que é feita no país. “No Brasil, essa remuneração é feita por procedimento aliado a pagamento por incentivo também. Esse é um processo que está sendo refinado na maior parte dos países que têm sistemas universais, como o SUS. Esse tipo de pagamento provoca muita distorção na prestação de serviço porque a tendência de quem está desempenhando essa função é buscar os procedimentos que pagam mais, mesmo que os hospitais sejam públicos”, adverte.

Como resolver essa questão?

Para Scarazatti, a reversão é possível e dependente de tempo e políticas. O médico cita o Mais Médicos como possível alternativa. “Esse programa possibilitou o acesso a médicos estrangeiros e propõe que a formação dos profissionais se dê na atenção básica como estrutura basilar. A previsão é de que com esta política o país tenha, em 2016, 2,7 médicos para cada mil habitantes e mais da metade deles com formação em Atenção Básica. Isso poderá significar que tenhamos nova cultura profissional. Depende ainda de que os demais profissionais sigam um mesmo caminho e, sobretudo, que a infraestrutura da atenção básica se desenvolva o suficiente e ganhe credibilidade da população.”
Eliana Dourado, assessora técnica do CONASS, acredita que o Brasil caminhou muito na discussão da APS, apesar das polêmicas que existem na área. “Avançamos também na atuação de algumas patologias e processos que conseguimos estabelecer protocolos em linhas de encaminhamento, como no caso dos transplantes. No que diz respeito à área hospitalar, no entanto, precisamos imediatamente abrir uma discussão sobre investimento e esse debate precisa extrapolar o âmbito do Ministério da Saúde, pois ele envolve outros ministérios, como o da Educação. O foco dessa crise é no Ministério da Saúde, mas não é restrita a ele, pois reflete em setores, incluindo a participação social, porque a população precisa entender o porquê de caminharmos em determinada direção”, esclareceu.
Para o Ministério da Saúde, além da implementação dos eixos da PNHOSP, a convivência e a competição por recursos da atenção hospitalar privada, especialmente na saúde suplementar com a atenção prestada no SUS, demandam estudos de necessidade e planos integrados de expansão da oferta, que reduzam tempos de espera, e qualifiquem o cuidado, respeitando a vocação de cada segmento.

“A gestão hospitalar tem que estar presente na agenda dos gestores do SUS, na luta diária pelo financiamento e pela garantia das escalas de profissionais, mas também na preocupação com a qualidade e humanização da atenção. Uma função gestora da qual não abrimos mão é a regulação do acesso. Não cabe ao hospital escolher como, quem e quando ele vai atender. A regulação do acesso significa racionalização do uso da oferta, e também compõe a equidade no SUS”, diz Maria do Carmo.
É preciso, ao falar de gestão no que concerne à atenção hospitalar, considerar a “gestão para fora” que é a gestão do sistema para dar conta do hospital em rede, e a “gestão para dentro” que é uma boa administração e gestão do cuidado para que o hospital possa cumprir o seu papel com eficiência e qualidade, finaliza.

Wilson Duarte Alecrim acredita que cabe a todos os gestores e profissionais de saúde falar mais claramente à população que uma unidade de atendimento de urgência trata apenas os efeitos e não das causas, citando o exemplo das Unidades de Pronto Atendimento (UPA), nas quais centenas de pessoas são atendidas a cada dia, milhares a cada mês.

“Temos de olhar, no Brasil, um modelo que seja capaz de dar atenção aos pacientes agudos, mas fundamentalmente aos pacientes com doenças crônicas. Em muitos prontos-socorros do país, grande parte dos leitos estão ocupados com pacientes que apresentam intercorrências de doenças como diabetes e hipertensão arterial. Se a cobertura da atenção básica for significativa e suficiente para alcançar 2/3 da população, não haveria mais do que 10% dos pacientes que hoje estão internados nas nossas unidades”, pondera.

Alecrim finaliza afirmando que não é mais possível pensar que mais prontos-socorros e mais hospitais destinados a atender pacientes agudos possam melhorar a qualidade de vidas das pessoas sem investir profundamente na APS.

Alheia às decisões políticas e técnicas a respeito da efetividade dos hospitais e do seu papel dentro do SUS, Alexandra Cabral Bonilha – a mãe citada no início desta reportagem – acredita em uma simples solução. Para ela, é necessário mais investimentos não apenas na construção de mais hospitais, mas também na contratação de profissionais. “Já passei mais de 10 horas aguardando atendimento. Não há leitos suficientes, os corredores vivem lotados e os doentes ficam expostos sem nenhum tipo de isolamento. Às vezes acho que corro mais risco dentro dos hospitais. Se houvesse mais estabelecimentos, com certeza não haveria essa superlotação e a assistência seria mais eficiente e segura”, conclui.

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Fonte: www.conass.org.br